流產--最令人難過的情境之一

蔡妮瑾醫師 分享

流產

流產是在懷孕20週之前無預警地失去胎兒。大約有10%~20%的懷孕以流產告終。也就是說，大約10個媽媽之中，就會有2個媽媽曾經遭遇過這樣的失落不捨。

34歲以後，自然流產率隨年齡增加而增加。根據2019年台灣試管嬰兒施術報告，植入胚胎懷孕後，年齡大於40歲的平均流產率約為30%。

英文中的"流產"這個字，用的是"Miscarriage". 好像暗示著是 媽媽沒帶好小孩(Mis--Carry--??)。這個詞無形中帶給母親太大壓力，其實大部分的流產，都是胚胎不健康的結果，適者生存，不適者淘汰。早期懷孕失敗(early pregnancy loss)是另一個說法。

流產是一種相對常見的經歷--但並沒有因此而讓它變得容易被接受。許多媽媽，一直要到生下一個健康寶寶後，才真正從其中走出來。

反覆性流產(RPL)

Recurrent pregnancy loss的定義則是連續2次以上的流產。一再的失去寶寶，對雙親更是極大的壓力。根據2020最新的臨床指引(2)指出，符合反覆性流產的病人，評估之後，大約有57%是找不出原因。而大約43%，至少找的到1種原因。

反覆性流產相關檢查

• 體重 抽菸 喝酒?
• 子宮以及內膜構造(子宮鏡，3D超音波)
• 抽血驗內分泌和抗磷脂抗體
• 流產胚胎染色體檢查
• 雙親染色體檢查

我可以做甚麼?

• 戒菸，維持良好生活習慣
• 補充葉酸 維他命D3 
• 尋求醫師協助

"Miscarriage is a relatively common experience — but that doesn't make it any easier." (1)

通過了解可能導致流產的原因以及可能需要哪些檢查，朝著情緒治愈邁出一步。

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參考資料

1. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pregnancy-loss-miscarriage/symptoms-causes/syc-20354298

2. A new algorithm for the evaluation of recurrent pregnancy loss redefining unexplained miscarriage: review of current guidelines. Curr Opin Obstet Gynecol 2020, 32:371–379. DOI:10.1097/GCO.0000000000000647

如何提高自然受孕力

蔡妮瑾 醫師 整理

甚麼時候要檢查?

一般來說，一對夫妻在嘗試懷孕的前三個月內，是最容易懷孕的。在有規律性行為的夫妻中，大約有八成的夫妻可以在半年內懷孕。因此，若一對夫妻嘗試一年之後，仍未有消息，即可定義為”不孕症”。值得提醒的是，若已達35歲，超過半年仍未懷孕，即建議提早檢查喔!

最佳受孕窗期為何?

善用月經週期App, 或排卵試紙預測排卵時間。假設一個月經週期為30天的女性，其排卵日為月經的第16天。最容易受孕的窗期為排卵前6天到排卵的”那一天”。而最佳行房時機一般落在排卵前1-2天，而非排卵的那一天。通常作一休一即可。研究顯示，禁慾5天以上，精蟲的品質開始下降，因此不建議禁慾太久喔。用進 廢退，想當爸媽的夫妻們，不可以偷懶呢~

射精後的擺位有幫助嗎?

其實都沒有幫助。包括倒立 屁股抬高等，都無證據顯示對受孕有明顯幫助。根據研究，射精後，大約2分鐘，精子即到達輸卵管，等待卵子。特別須注意的是，過程中使用的潤滑劑，有可能會影響到精子的活動力。

該怎麼吃呢?

備孕期間，即開始服用400-800微克葉酸，維生素D3，這些對養卵皆有幫助。而地中海飲食(通常著重於攝取較多的水果、蔬菜、堅果、全穀類、橄欖油，搭配上適量的魚類、禽肉)也證實有幫助。而喜歡喝咖啡的人呢? 其實適度攝入咖啡因（每天喝1-2杯咖啡）對生育能力沒有明顯的不利影響。

以上 預祝心想事成

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參考來源:

Optimizing natural fertility: a committee opinion, Fertility and Sterility, Volume 117, Issue 1, 2022, Pages 53-63, https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2021.10.007.

 "Better Late than Never"
晚做 總比不做好

蔡妮瑾 醫師整理

110年上路的試管嬰兒補助方案 針對不同年齡的分層(女性) 有不同的補助次數

≤39歲:每胎可補助6次

≥40歲:每胎可補助3次

≥45歲:不補助

會這樣設定的主要原因 是鼓勵您想生要趁早。因為年紀愈大 胚胎愈容易出錯 即使做試管嬰兒 成功率仍比年輕女性少許多；即使懷孕了 後續流產的比例高出許多。

讓我們來看看真實世界的數據。(統計資料來源為台灣試管嬰兒最新的施術報告。)

圖一是111年人工生殖受術妻年齡與懷孕率及活產率關係

我們可以看到，年齡愈高 懷孕率及活產率愈低

35歲之後，更急遽下降

圖二是111年配偶間人工生殖植入胚胎懷孕後 受術妻年齡與自然#流產率之關係

34歲以後，自然流產率隨年齡增加而增加。

40歲以後，流產率更急遽攀升!!

植入胚胎懷孕後，年齡大於40歲的平均流產率約為30%。

結論

無論現代科技多麼進步，畢竟醫師不是上帝，女生卵巢的年齡目前仍無法逆轉。

在茫茫的忙碌生活中，我們常常在為生活打拼或者為了別人而忙，甚麼時候，暫緩一下想想#自己，未來是否想要有孩子的傳承?

求子女之路說長不長，只要您願意今天就出發~ 

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資料參考來源:111年台灣人工生殖施行結果分析報告

精蟲抗體是甚麼?

屏東基督教醫院 蔡妮瑾 醫師 整理

在男性，因為成熟的精子是在青春期後才形成的，所以成熟精蟲可以被男性免疫系統識別為外來蛋白質，進而產生抗精蟲抗體。

在睾丸中，支持細胞的緊密連接保護精子免受血液中免疫球蛋白的影響。只要精子包在男性生殖道的腔內，它們就會與免疫系統隔離，並且不會形成針對其表面抗原的抗體。如果這種所謂的“血睾屏障”出現破裂，可能會啟動免疫反應。可能引發“血睾屏障”破裂的最常見原因包括輸精管切除術、精索靜脈曲張修復、睾丸切片、扭轉、外傷或感染。

目前檢測精子抗體的存在，最常見的是混合凝集反應 (MAR) (IgG)。

目前MAR檢測仍無確切參考值。然而一般來說，若抗體>50%，即可代表異常。抗體太高可能與精蟲活動力差或受精率差有關。當50%或更多的活動精子與抗體結合時，精子進入宮頸粘液和體內受精往往會受到顯著影響。可能需要人工受孕/試管嬰兒的治療。若抗體>80%，則有可能需要使用單一精蟲顯微注射(ICSI)的方式來受精。

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參考資料:

1. Gardner, David K. Textbook of Assisted Reproductive Techniques, 5th Edition. CRC Press, 20171215. VitalBook file.

2. World Health Organization. Laboratory manual for the examination and processing of human semen. 6th ed. 2021.

AMH是什麼?

蔡妮瑾醫師 整理

AMH是Anti-mullerian Hormone（抗穆勒氏管荷爾蒙) 的簡稱，是檢測卵巢儲量的重要指標。此項評估卵巢的指標很方便，因為可隨時抽血，不需空腹，亦不須搭配月經週期，甚麼時候抽都是可以的。

一般數值介於2-5之間最佳，若低於1表示卵巢的功能衰退，建議趕緊將卵凍起來或者提早計畫生育。

因為此數值反映的是卵巢中未成熟濾泡的數量，因此在多囊性卵巢症候群(PCOS)的病人中，常可發現數值過高。注意喔! 若AMH數值過高，除了可能為PCOS外，還要小心一種較罕見的卵巢腫瘤(granulosa cell tumor).

知道AMH的數值有許多好處與臨床應用，例如:

• 婚前健檢
• 生育時程規劃
• 人工受孕或試管嬰兒前預測卵巢反應
• 評估是否有多囊性卵巢症候群
• 評估自己是否已接近停經
• 在卵巢手術前後評估卵巢儲量
• 在化學治療前後評估卵巢儲量

目前健保不給付此項檢測，自費抽血台幣1000元有找。可以說是目前最方便的評估卵巢方式喔。

圖片來源: Fertil Steril 2013;99:963–9.

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參考資料:

Human Reproduction Update, Vol.20, No.5 pp. 688–701, 2014

做試管嬰兒之前 我可以準備的幾件事

 蔡妮瑾醫師 提醒

2021/07/01之後，試管嬰兒補助就正式上路了。

補助內容如圖示

然而，在做試管嬰兒之前，有哪些事情是我可以開始準備的呢?

以下提供幾個我認為相當重要的事項，也是我在門診常常提醒的。

• 首先，做試管嬰兒的路上充滿許多不確定性，因此非常需要另一半的理解與陪伴，所以有"共識"，相當重要
• 可以記錄每個月月經的第一天是甚麼時候來的，可以連續紀錄3次以上更好。
• 補充葉酸，CoQ10，Vitamin D3 等讓卵子品質加分的補充品。
• 規則作息，養成運動的習慣。
• 若有其他內科疾病，記得提醒醫師換成備孕可以吃的藥喔
• 超音波: 基礎超音波可以看看是否有肌瘤，或者卵巢腫瘤等;排卵前後超音波可以偵測卵泡大小 子宮內膜的型態與厚度
• 記得規則做子宮頸抹片檢查
• 可先抽血檢查，如AMH數值(卵巢儲量分析)，提供給醫師參考喔。

希望這些提醒對您有幫助喔!

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試管嬰兒補助登記

 卵巢早衰(POI)是什麼?有機會再懷孕嗎?

高雄長庚紀念醫院 婦產部生殖醫學科 蔡妮瑾 整理

卵巢早衰一般指在40歲之前即停經

一般定義為至少四個月為寡經或無月經以及抽血FSH > 25 IU/l (需間隔4周抽血，兩次以上可診斷)

卵巢早衰(POI)可能有哪些症狀?

- 月經頻率少，要來不來的
- 困難懷孕
- 有自體免疫甲狀腺相關疾病
- 有類似停經症狀(熱潮紅...)

卵巢早衰(POI)有哪些造成的原因?我們需要查那些病因?

- 是否是手術或者是化療或電療造成?

- 染色體檢測: 透納氏症(Turner syndrome)? X染色體脆折症(fragile X)? 

- 對於原因不明或懷疑有免疫疾病的女性，應考慮檢查21OH-Ab（或者腎上腺皮質抗體（ACA））。將患有21OH-Ab / ACA陽性檢測的患者轉診給內分泌專家，以檢測腎上腺功能並排除艾迪生病(Addison’s disease)(腎上腺低下)。

- 甲狀腺抗體（TPO-Ab）在POI原因不明或懷疑有免疫疾病的女性中應檢測。對於TPO-Ab陽性檢測的患者，應每年測量促甲狀腺激素（TSH）。

有什麼影響?

- 不孕症

- POI與骨質密度（BMD）降低有關。減少的BMD很可能與骨折風險增加有關。應保持健康的生活方式，包括負重運動，避免吸煙，維持正常體重，以利骨骼健康。均衡飲食，需含有鈣和維生素D3攝取。建議使用雌激素替代物(賀爾蒙補充)來維持骨骼健康並預防骨質疏鬆症。

想生寶寶怎麼辦?

依照最新(2020)IMS對於卵巢早衰的白皮書聲明，建議若沒有禁忌症，建議補充荷爾蒙至少到51歲。對於想懷孕的女生，更需補充賀爾蒙，將FSH指數壓到15以下(=讓卵巢也休養一下)，較有可能自然排卵。

對於有家族史女性(如媽媽也是早發性停經)，建議提早諮詢生殖醫學科醫師，卵巢功能以及是否有需要先凍卵~

若想進一步了解 可以參閱之前的文章喔。

關於卵巢早衰的問與答

參考文章

N. Panay, R. A. Anderson, R. E. Nappi, A. J. Vincent, S. Vujovic, L. Webber& W. Wolfman (2020) Premature ovarian insufficiency: an International Menopause Society White Paper, Climacteric, 23:5, 426-446, DOI: 10.1080/13697137.2020.1804547

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