刊載於台灣更年期醫學會第59期會訊
高雄長庚紀念醫院 婦產部生殖不孕內分泌科 蔡妮瑾 整理
目前這個疾病較適宜的描述?
Premature ovarian insufficiency, POI.
如何定義這個疾病?
卵巢早衰指在在40歲之前停經及伴有高起的FSH和較低的E2.
一般定義為至少四個月為寡經或無月經以及抽血FSH level > 25 IU/l (需間隔4周抽血，兩次以上可診斷)
POI有哪些造成的原因?我們需要查那些病因?
- 染色體檢測: Turner syndrome? 染色體脆折症fragile X? 是否存在有Y chromosome 的成分(若有會建議gonadectomy)?
- 對於POI原因不明或懷疑有免疫疾病的女性，應考慮檢查21OH-Ab（或者腎上腺皮質抗體（ACA））。將患有21OH-Ab / ACA陽性檢測的POI患者轉診給內分泌專家，以檢測腎上腺功能並排除艾迪生病(Addison’s disease)。
- 甲狀腺抗體（TPO-Ab）的檢查應在POI原因不明或懷疑有免疫疾病的女性中進行。對於TPO-Ab陽性檢測的患者，應每年測量促甲狀腺激素（TSH）。
- 目前沒有足夠的證據建議常規檢查POI女性是否患糖尿病。
- 雖然沒有證據表明吸煙和POI存在因果關係，但與早期停經有關。因此，應建議易患POI的女性戒菸。
對於POI女性的親屬有什麼影響？
應該為fragile X前突變婦女的親屬提供遺傳諮詢和檢測。
POI對預期壽命的影響是什麼？
未經治療的POI與預期壽命降低有關，主要是由於心血管疾病。應建議患有POI的女性通過不吸煙，定期運動和保持健康體重來降低心血管危險因素。
與POI相關的產科風險是什麼？
- 病患應該放心，特發性POI或大多數形式的化療後的自然懷孕沒有比一般人群有更高的產科或新生兒風險。
- 由於子宮功能不良，骨盆腔照射(pelvic irradiation)與產科風險增加有關，特別是在初經前發生暴露。Anthracycline化療和心臟照射與心衰竭有關，可能在懷孕期間有較多心臟方面的問題。
- 卵子捐贈是高風險，IUGR可能更常見於POI女性接受卵細胞捐贈妊娠。因此應該在適當的產科單位進行產檢。應鼓勵婦女及其伴侶向產檢醫師披露懷孕的起因為卵子受贈或自然懷孕或是經由人工生殖技術等。
- 產前非整倍性檢查(aneuploidy screening)應基於卵子捐贈者的年齡。
- 患有特納綜合徵的婦女懷孕產科和非產科併發症的風險很高，應在有心臟病專家參與的適當產科團隊進行診療。
POI對於骨骼健康的影響? 有甚麼建議?
- POI與骨質密度（BMD）降低有關。減少的BMD很可能與生命後期骨折風險增加有關，儘管尚未得到充分證實。
- 應保持健康的生活方式，包括負重運動，避免吸煙，維持正常體重，以優化骨骼健康。均衡飲食，需含有建議的鈣和維生素D攝入量。維生素D攝入不足和/或鈣攝入量不足，對BMD低的女性可能更有影響。建議使用雌激素替代物(賀爾蒙補充)來維持骨骼健康並預防骨質疏鬆症。口服避孕藥可能適合某些女性，但對BMD的影響不太有利。其他藥物治療，包括雙磷酸鹽類藥物，只應考慮骨質疏鬆症專家的建議。
- 與Ethinylestradio,EE相比(如COCP 中的雌激素)，雌二醇(estradiol)補充可能對BMD有更有益的影響，儘管數據有限。
- The bisphosphonates alendronate, etidronate and risedronate, the selective estrogen receptor modulator raloxifene(選擇性雌激素受體調節劑雷洛昔芬) and the parathyroid hormone derivative teriparatide(甲狀旁腺激素衍生物)均可降低停經後骨質疏鬆症婦女椎骨骨折的風險（Stevenson等，2005）。通常建議接受抗骨質疏鬆症治療的患者每日可在補充劑量分別為0.5-1.0 g和400-800 IU的鈣和維生素D，因為大多數隨機對照試驗證據均基於給予鈣和維生素D補充劑。
POI對於心血管疾病的影響? 有甚麼建議?
- 許多研究表明，40歲以前患有自然POI的女性早發冠心病和CVD死亡率增加。
- 特納綜合徵患者主動脈縮窄和雙尖瓣主動脈瓣的患病率較高，因此感染性心內膜炎的風險較高，並且臨床上顯著的主動脈瓣狹窄或逆流(regurgitation)發生;他們患冠心病和腦血管疾病的機率也增加了一倍以上，主動脈擴張和破裂的風險也增加了。
- POI中的雌激素補充對血漿脂質，血壓，胰島素抵抗和內皮功能具有有益作用。迫切需要進行大規模的長期隨機前瞻性研究，以確定HRT的最佳途徑和方案。目前在缺乏長期隨機前瞻性數據的情況下，治療應根據選擇和風險因素進行個體化。
- 儘管缺乏縱向結果數據，但強烈建議POI女性早期啟動激素替代療法來控制未來心血管疾病的風險;它應該至少持續到自然停經的平均年齡。
POI對於性生活方面的影響? 有甚麼建議?
- 女性性行為可能會受到POI的影響，可能至少部分是由於情緒負擔，特別是由此造成的不孕症。我們應該謹慎地解釋關於POI性後果的研究結果。任何發現都不太可能適用於不同年齡組的婦女以及文化和經濟條件。女性的性自我決定能力將極大地影響他們與POI相關的性觀點。
- 常規詢問POI女性的性健康和性功能是建議的。
DOI：10.6651/TMS.201907_(59).04
References
- Management of women with premature ovarian insufficiency. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology. POI Guideline Development Group December 2015
- Stevenson M, Jones ML, De Nigris E, Brewer N, Davis S, Oakley J. A systematic review and economic evaluation of alendronate, etidronate, risedronate, raloxifene and teriparatide for the prevention and treatment of postmenopausal osteoporosis. Health Technol Assess 2005;9: 1-160.
